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院感季度核查护理操作共识

为规范本院院感季度核查中护理操作的判定标准，统一核查口径，强化护理环节院感防控落实，降低院内感染发生率，结合《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《静脉治疗护理技术操作规范》等国家规范，结合本院实际，形成以下共识，所有参与院感季度核查的人员、各临床护理单元均需严格执行：

一、季度核查组织实施共识

1.组织架构：院感科牵头，联合护理部成立院感季度核查工作组，每季度末次月10日前完成上季度全院所有临床护理单元（含普通病房、重点专科、门诊、手术室、血透中心、供应室、产房等）的全覆盖核查，核查工作组每组由2名及以上院感专职人员、1名护理部质控组长组成，核查人员与核查单元提前12小时通过抽签配对，避免提前准备造假，保障核查结果真实可靠。

2.抽样标准：为保障样本代表性，统一抽样规则：①手卫生操作：每个护理单元按护士层级N0-N4各抽取不少于2名护士，总抽样量不低于8人次，采取现场随机观察实际操作的方式判定，不采用纸面考核形式；②重点侵入性护理操作：普通临床单元抽取3份在架病例的操作记录+现场模拟操作复核，ICU、新生儿科、血透中心等重点单元抽样量翻倍，抽取不少于6份；③环境物表采样：每个单元抽取10份高频接触物表样本，重点单元增加5份低接触风险物表样本；④台账与管理资料：抽取近3个月的所有自查、培训、记录资料。

3.权重与评分判定：本次核查总分为100分