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(2026版)医院基本医疗保险管理工作制度

为规范本院基本医疗保险（以下简称医保）管理工作，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，提升医保服务质效，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及国家、省、市2025-2026年医保政策调整部署，结合本院三级甲等综合医院功能定位与实际运营情况，制定本制度。

一、组织管理体系与职责

本院建立“院-科-岗”三级医保管理责任体系，成立医院医保管理委员会，由院长任主任委员，分管医保、医疗、财务的副院长任副主任委员，成员包括医保办公室、医务科、护理部、财务科、药剂科、信息科、病案室、物价科、医务社工部及各临床医技科室主任、护士长，委员会下设办公室于医保办公室，配备专职医保管理人员12名，各临床医技科室设1名专职医保专管员，具体负责科室医保日常管理工作。

医保管理委员会承担医保管理最高决策职责，每季度至少召开1次专题会议，审定医保管理制度、年度医保工作计划、基金预算方案、重大医保问题整改方案，听取医保基金运行情况汇报，统筹推进医保支付方式改革、集采政策落实、基金监管等重点工作，每年向职工代表大会报告医保基金使用管理情况，接受职工监督。

医保办公室为医保管理专职执行机构，主要职责包括：贯彻落实国家、省、市各项医保政策，拟定本院医保管理细则并组织实施；负责医保目录维护、费用结算、稽核检查、政策