护理记录模板要点总结2026.pptx

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入院出院记录

010203患者因主诉于x年x月x日x时x分步行/轮椅/平车入院，明确诊断。完成BADL、防跌倒、DVT、压疮等评分，并采取相应预防措施，遵医嘱完善相关检查，记录生命体征及精神状态。对患者及家属进行入院健康宣教，涵盖环境、陪护制度、饮食、防跌倒等；遵医嘱予x级护理、吸氧、饮食、护胃、止痛、止咳化痰平喘、抗炎、雾化等对症处理，落实相关护理措施。检查带入压疮皮肤情况并记录；说明药物、食物过敏史及具体表现，做好过敏标识；描述带入管道置管时间，妥善固定、保持通畅，宣教防脱管知识；