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万能护理记录模板全科室适用总结2026

一、新入院记录模板

患者因xx(主诉)于x年x月x日x时x分于步行／轮椅／平车入院，诊断xxx，BADL评分、防跌倒评分＋预防措施、DVT评分＋护理措施、压疮评分＋护理措施，予入科健康宣教(环境、陪护制度、饮食、防跌倒等)，遵医嘱完善相关检查。

遵医嘱予x级护理，低流量吸氧x小时、xx饮食、护胃、止痛、止咳化痰平喘、抗炎、雾化等对症处理。

若有带入压疮，检查皮肤情况，并做好压疮记录，可参考医生记录，并做好相关宣教。

若有过敏史，则详细说明(药物、食物，具体表现等)，并做好过敏标识。3.若有带入管道(尿管、引流管等)，需要描述置管时间，予妥善固定，保持引流通畅，向病人及家属宣教防管道脱落、折叠等相关知识。

4.详细描述患者入院时的情况(生命体征、精神、等）患者跌倒／坠床风险高危护理记录：

患者跌倒／坠床风险评估表评分为x分，予以安全指导：

①告知家属应有专人陪护②加强监护和帮助③嘱患者穿防滑鞋子?④加强交接班?⑤悬挂高危标识牌?⑥加强防跌倒坠床安全宣教

二、出院记录

患者今日出院／自动出院，予出院用药指导及疾病健康教育，遵医嘱办理出院手续。

指导患者：

①注意休息，避免劳累、受凉②适当锻炼，提高机体抵抗力③合理膳食，增强营养④遵医嘱正确服药，勿私自停药或调药量⑤进行呼吸功能锻炼，改善呼吸功能⑥遵医嘱复查，如有不适，及时就医（如带管出院必须进行护