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灌肠术的知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟行灌肠术类型：□不保留灌肠□保留灌肠□清洁灌肠□其他：____________________

灌肠目的：□术前/有创检查前肠道准备□便秘治疗□肠道给药（抗炎/退热/镇静等）□肠道毒物清除□其他：____________________

一、灌肠术相关核心医学信息告知

1.1灌肠术的定义与临床应用依据

灌肠术是将一定量的溶液通过肛管由肛门经直肠灌入结肠，以辅助患者清洁肠道、排便排气、或经肠道给药、稀释毒物的临床侵入性诊疗/护理操作，目前临床应用完全符合《临床护理实践指南（2021版）》、《结直肠手术术前肠道准备专家共识（2021）》、《儿童功能性便秘诊治循证指南（2020）》等国内权威医疗规范要求。对于符合适应症的患者，规范操作下的临床获益远高于风险，据2023年《中华消化外科杂志》发布的临床统计数据，灌肠术在适配人群中的整体临床有效率可达91.4%。

1.2灌肠术的适应症

（1）肠道准备需