原创力文档;目录;引言：跌倒为什么值得一次RCA;;患者画像：一位85岁的术后高危者;时间轴还原：22:00-22:35;现场处置与后果：做对了，也伤了;上报经过：一次合格的安全行为;;鱼骨图总览：五维归因地图;患者因素：三重高危的叠加;药物因素：被忽视的坠落推手;评估因素：60分为什么没拦住她;环境因素：夜间病房的四个隐患;制度与流程因素：三个流程缺口;;5
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