第十六章医疗与护理文件记录.pptVIP

住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写一、体温单不仅记录患者的体温，还包括:脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面（一)眉栏项目1.用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号2.填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院4.用红钢笔填写“手术（分娩)后日数”，以手术（分娩)次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ”（一)眉栏项目（二)40～42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写:入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间如:入院于二十三时三十分手术于十一时(三)T、P、R曲线体温曲线符号：口温为?”，腋温为x”，肛