医疗器械广告申请表模板.docxVIP

广告审查表

一、申请人信息

名称

x

统一社会信用代码/身份

证明号码

x

住所地址

x

邮政编码

xxxxxx

法定代表人

x

联系人

x

联系人电子

邮箱地址

x

联系人手机

号码

x

申请人签章： 申请日期： 年 月 日

二、产品及生产许可信息

产品分类

药品

?处方药

?非处方药

?医疗器械

是否推荐给个人自用：?是 ?否

?保健食品

特殊医学用途配方食品

?特定全营养配方食品

?其他类别特殊医学用途配方食品

产品注册或者备案文件及生产许可证信息

产品名称

产品名称

x

通用名称

x

商品名称

x

外文名称

x

产品注册证（备案凭证）编号

x

持有人信

息

产品注册证（备案凭证）持有人名称

x

持有人统一社会信用代码等证照编号

x

持有人住所地址

x

进口产品

进口代理人名称

x

进口代理人统一社会信用代码

x

进口代理人住所地址

x

生产地

x

国产产品

生产许可证主体名称

x

生产许可证主体统一社会信用代码

x

生产许可证主体住所地址

x

注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。

三、广告信息

广告类别

?视频

时长

秒

?音频

时长

秒

?图文

计划发布媒介

（场所）

?国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物

?电视

?广播

?电影

?报纸

?期刊

?非报刊类印刷品

?互联网