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拔牙的知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________

就诊卡号：__________病案号：__________

住址：________________________________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有（请注明：□青霉素类□头孢类□局麻药□其他药物__________□食物过敏__________）

既往病史：□无□有（请勾选/注明：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□肝肾疾病□甲亢/甲减□癫痫□艾滋病/梅毒等传染性疾病□恶性肿瘤史（近5年）□长期服用抗凝药物□糖皮质激素使用史□骨质疏松（双膦酸盐使用史）□放疗史（头颈部）□口腔颌面部手术史□精神类疾病□妊娠/哺乳期□其他__________）

术前口腔检查情况：

患牙位置：_______牙位（□乳牙□恒牙□阻生牙□埋伏牙□多生牙□残根/残冠□正畸减数牙□病灶牙□其他：__________）

术前影像学检查：□根尖片□曲面断层片□CBCT检查编号：__________

检查结果：_____________________