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2026年高血压患者管控随访行事历

一、年度管控核心目标

1.辖区高血压患者规范管理率≥75%，管理人群血压控制率≥60%；

2.新发高血压患者登记率≥90%，患者随访完成率≥95%；

3.高血压患者并发症筛查覆盖率≥80%，其中靶器官损害早期识别率较2025年提升10%；

4.患者高血压防治知识知晓率≥85%，规律服药率≥80%，低盐饮食、规律运动等健康行为形成率≥70%；

5.35岁以上人群首诊测血压覆盖率≥95%，高血压高危人群干预覆盖率≥80%。

二、季度工作重点与行事安排

第一季度（1-3月）：基础摸排与年度方案制定

核心任务

完成上年度管理数据复盘、辖区高血压患者底数梳理、年度管控方案落地、春节后健康干预覆盖。

月度工作细则

1月

1.数据复盘与底数梳理（1月1日-1月15日）

提取2025年辖区高血压患者管理台账，统计规范管理率、血压控制率、随访完成率、并发症发生率等核心指标，对比国家基本公共卫生服务考核标准，梳理上年度随访失访、血压控制不佳、未规范服药三类重点人群清单，明确2026年重点管控对象。

对接辖区医疗机构门诊系统、体检中心数据，提取2025年新发现的血压异常但未纳入管理的人员名单，联合社区网格长开展逐户核实，更新《辖区高血压患者管理总台账》，台账需包含患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭地址、高血压分型、患病年限、合并症情况、服药情况、2025年血压控制情