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2026年高血压患者社区居家护理行动计划

一、行动背景与目标设定

根据《中国心血管健康与疾病报告2023》发布数据，我国18岁以上成年人高血压患病率已达27.9%，患病人数超过3亿，其中约75%的高血压患者在社区接受长期健康管理，血压控制率仅为16.8%，远低于发达国家平均水平。高血压作为慢性非传染性疾病，其长期控制效果高度依赖居家自我管理行为，当前社区高血压管理存在三大核心短板：一是居家血压监测不规范率达48.2%，仅31%的患者能坚持每周测量3次以上血压；二是用药依从性差，坚持遵医嘱长期服药的患者占比不足40%，自行减药、停药比例达52.6%；三是不健康生活方式纠正率低，高盐饮食人群占比仍达61.7%，规律运动人群占比不足25%。

基于上述现状，本计划以2026年1月1日-2026年12月31日为实施周期，覆盖全国所有开展基本公共卫生服务的城市社区，针对18岁以上已确诊原发性高血压社区居家患者，明确核心目标如下：

1.核心指标：辖区高血压患者居家规范血压监测率从当前42%提升至75%以上，用药依从率从38%提升至65%以上，血压控制达标率（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）从16.8%提升至35%以上，高血压并发症急性发作急诊转诊率下降15%；

2.过程指标：社区高血压患者建档率达100%，高危人群每季度随访1次，中危人群每2个月随访1次，低危人群每半年随访1次，随访覆