2026年高血压慢病居家护理随访行动计划.docxVIP

2026年高血压慢病居家护理随访行动计划

一、计划目标

本计划以《中国高血压防治指南（2023年修订版）》为核心依据，针对2026年辖区内18岁及以上居家高血压患者开展全周期分层随访护理，实现以下量化目标：

1.高血压患者规范管理率≥85%，较2025年提升3个百分点；

2.居家患者血压控制率从2025年的56%提升至62%；

3.高血压并发症发生率较2025年下降4%，其中脑卒中、急性心梗等急性心脑血管事件发生率下降6%；

4.患者高血压知晓率稳定在90%以上，健康生活方式依从性提升15%；

5.居家患者血压自我监测合格率≥80%，即每周至少监测3次且记录规范的患者占比不低于80%。

二、覆盖人群与分层管理

本计划覆盖2025年12月31日前已在辖区基层医疗卫生机构建立慢病管理档案的1246名居家高血压患者，基于患者血压控制水平、合并并发症、心血管风险分层将患者划分为三级管理，对应不同随访频次与护理内容：

1.低危组：412人，占比33.1%：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无糖尿病、血脂异常，未合并心脑肾靶器官损害，仅存在1种及以下危险因素（吸烟、肥胖、家族史等），随访频次为每3个月1次，随访形式以线上随访为主。

2.中危组：568人，占比45.6%：收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg，合并1-2种危险因素，或存在轻度靶器官损害但无临床并发症，随访