进口蛋白同化制剂 肽类激素审批 特殊药品进口申请表模板.docxVIP

特殊药品进口申请表

进口单位名称

中文*

英文*

进口单位地址

中文*

邮编*

英文*

联系人姓名*

电话*

手机*

出口单位名称

英文*

出口单位地址

英文*

生产企业名称

英文*

生产企业地址

英文*

出口国（地区）

中文*

英文*

内销合同号

外销合同号

药品进口方式*

○海运○空运○邮寄○其它

进口口岸

中文*

出口口岸

中文*

英文*

英文*

预计发货日期

年月日

预计到达目的口岸日期

年月日

详细说明进口药物目的*

进口药物名称

中文*

剂型

中文*

英文*

英文*

包装与规格

中文

数量

（单位）

中文*

英文

英文*

进口准许证号及有效期

进口药物管制类别*

管制药物含量*

商品编码*

是否为出口药物退货*

○是○否

备注

申请日期：年月日申请单位（盖章）：

填表说明：

药物名称为药物通用名称，商品名请在通用名称后括号内注明。

英文名称大写。

表格填写规范，证明文件有效。

申请表填写的进口单位名称、地址须与所提交的资质证书中单位名称及注册地址一致。

申请表须写明具体进出口口岸，不能超过两个。