医疗器械生产许可注销申请表模板.docVIP

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医疗器械生产许可注销申请表

许可证编号

统一社会信用代码

发证日期

有效期限

企业名称

住所

生产地址

法定代表人

企业负责人

联系人

联系电话

生产范围（2002年分类）

生产范围（2017年分类）

生产产品列表

序号

产品名称

注册号

类别（无菌、植入、体外诊断试剂、定制式义齿、独立软件、其他）

是否受托生产

注册人名称

注册人统一社会信用代码

注销说明

注销原因:

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，不存在因涉嫌违法正在被调查或立案查处的情形，保证对注销前销售的产品质量承担责任，保证依法依规处理库存产品，并承担一切法律责任。

法定代表人（签字）（企业盖章）

年月日

填表说明：本表按照实际内容规范填写，不涉及的可缺项。