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医疗器械生产许可延续申请表

许可证编号

统一社会信用代码

发证日期

有效期限

企业名称

住所

生产地址

法定代表人

企业负责人

联系人

联系电话

生产范围

生产产品列表

序号

产品名称

注册号

类别（无菌、植入、体外诊断试剂、定制式义齿、独立软件、其他）

是否受托生产

注册人名称

注册人统一社会信用代码

延续说明

说明原《医疗器械生产许可证》核发或前次换发以来53号令第十条所规定材料中发生变化的情况，表格空间不足的，可另附页说明（附加加盖公章）。

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。

法定代表人（签字）（企业盖章）

年月日

填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。