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2026年个体诊所院感自查整改报告

一、自查工作基本概况

本次院感专项自查依据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《基层医疗机构感染预防与控制工作规范（2023年版）》《诊所感染防控核心要点》及省、市卫健委2026年基层医疗机构院感专项整治工作要求开展，自查周期为2026年3月15日-3月22日，覆盖诊所全部诊疗环节与管理模块。诊所共设置全科诊疗、口腔科、静脉输液3个业务组，现有执业医师2人、注册护士3人、口腔技师1人、工勤人员1人，日均接诊量42人次，其中静脉输液日均18人次、口腔诊疗日均9人次。

本次自查由诊所主要负责人任组长，院感兼职管理人员任副组长，全体医护人员共同参与，采用“台账核查+现场采样+流程追溯+人员考核”四维方式开展，累计核查制度文件27份、消毒记录12本、医疗废物处置台账6本、人员健康监测档案7份；现场采样重点区域物表32份、医护人员手卫生样本14份、使用中消毒剂8份、消毒后口腔器械16份、高压灭菌器生物监测样本2份；追溯近3个月门诊手术、静脉穿刺、口腔侵入性操作共1127例的院感相关记录；开展全员院感知识考核2次、操作考核1次，全面排查院感风险点，明确整改方向与责任边界。

二、自查发现的主要问题及风险等级判定

（一）院感管理制度与体系建设问题（中风险）

1.制度更新不及时：现有11项院感核心制度中，仅4项为2025年更新，其余7项仍沿用2022年版本，