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心血管疾病延续护理专家共识（2025版）

心血管疾病作为全球范围内主要的健康威胁之一，其治疗后的管理是一个长期且复杂的过程。急性期治疗后的患者，面临着症状反复、再入院风险高、生活质量下降等诸多挑战。传统的医疗模式往往侧重于院内急性期干预，患者出院后常陷入管理的“真空期”，导致治疗效果难以巩固，疾病进程加速。因此，建立系统化、专业化、个体化的延续护理体系，对于改善患者远期预后、提升生存质量、优化医疗资源配置具有至关重要的意义。本共识旨在基于当前最佳证据与临床实践，为心血管疾病延续护理的规范实施提供系统性指导。

第一章：延续护理的核心内涵与目标人群

延续护理并非简单的出院后随访，而是一个有计划、有协调、多学科协作的连续性健康服务过程。它贯穿于患者从医院到家庭、社区的整个过渡阶段，其核心在于确保医疗护理服务的连续性、协调性和一致性，以预防健康状况恶化，促进患者自我管理能力的提升。

心血管疾病延续护理的核心内涵包括：信息的延续，即确保患者关键诊疗信息在医护人员、患者及照护者之间准确、及时传递；管理的延续，即治疗与护理方案的连贯执行与动态调整；关系的延续，即建立并维持患者与医疗团队之间稳定、信任的互动关系。其最终目标是实现“以患者为中心”的全周期健康管理。

目标人群应涵盖所有需要长期管理的心血管疾病患者，重点包括但不限于：急性冠状动脉综合征（包括心肌梗死）后患者、经皮冠状动脉介入治疗术后患者