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居家腹膜透析治疗知情同意书

医疗机构名称：____________________科室：__________病案号：__________

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________________

联系地址：________________________联系电话：________________________

临床诊断：________________________肾小球滤过率（eGFR）：____ml/(min·1.73m2)

腹膜透析导管植入日期：______年____月____日基线腹膜转运特性评估：□高转运□高平均转运□低平均转运□低转运

一、疾病背景与治疗方案选择依据

您当前已被确诊为慢性肾脏病5期（终末期肾病），据《中国慢性肾脏病防治指南（2023版）》数据，我国终末期肾病患病率约为165/百万人口，每年新增患者约12万。当eGFR下降至10ml/(min·1.73m2)（糖尿病肾病患者15ml/(min·1.73m2），或出现难治性水肿、高钾血症（血钾6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.2）、尿毒症脑病、心包炎、消化道出血等尿毒症并发症时，需启动肾脏替代治疗。

目前临床常用肾脏替代治疗方式包括血液透析、腹膜透析、肾移植三类，三种方式生存率无显著统计学差异。