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眩晕综合症病历模板

一般项目

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁民族：_______

职业：_______婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶籍贯：_______

现住址：_______联系方式：_______入院日期：_______年_______月_______日_______时

记录日期：_______年_______月_______日_______时病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉

反复发作性/持续性头晕伴视物旋转_______天/周/月，加重_______小时。

现病史

患者于_______天/周/月前（诱因：□无明显诱因□劳累后□情绪激动后□体位改变（起床/卧床/转头/低头）□上呼吸道感染后□饮酒后□饥饿状态）首次出现头晕，伴视物旋转，自觉自身或外界物体转动/晃动感/浮沉感，体位改变时症状加重，休息后_______分钟/小时/天可自行缓解/部分缓解。发作时伴随症状：□恶心□呕吐□耳鸣□耳闷胀感□听力下降□眼球震颤□肢体麻木无力□言语不清□吞咽困难□行走不稳□视物成双□头痛□心慌□出汗□面色苍白□意识丧失□抽搐。病程中上述症状反复发作，发作频率：□每日_______次□每周_______次□每月_______次□偶发，每次持续时