穴位埋线知情同意书模板.docxVIP

穴位埋线知情同意书模板

医疗机构名称：_________________________科室：_________病历号：_________

患者姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：_________________

住址：_____________________________________________________________________

紧急联系人：_________与患者关系：_________联系电话：_________________

诊断：_________________________埋线部位：_________________________________

主诊医师：_________操作医师：_________操作日期：______年____月____日

一、治疗前提告知

1.我机构已按照《医疗机构管理条例》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，取得穴位埋线技术开展相应资质，操作医师均经过穴位埋线专项技术培训并考核合格，具备独立开展操作的能力。

2.患者确认已向医师完整告知自身健康情况，包括但不限于：既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、免疫缺陷病、恶性肿瘤、传染性疾病等）、手术史、外伤史、药物/食物/金属/胶布过敏史、近1个月用药史（抗凝药、