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2026年关于医院自查自纠报告范文

一、自查工作总体开展情况

为进一步落实《医疗机构依法执业自查管理办法》《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2025版）》及省、市卫生健康委《关于开展2026年度医疗机构规范运行专项整治的通知》要求，本院于2026年3月15日至4月30日全面开展依法执业、医疗质量、运营管理、行风建设四大领域自查自纠工作。本次自查成立由党委书记、院长任双组长，各分管副院长任副组长，医务、护理、药学、质控、院感、财务、医保、纪检等21个职能科室负责人为成员的自查工作专班，制定《2026年医院自查自纠工作实施方案》，明确12大类47项自查清单，覆盖临床科室32个、医技科室8个、行政后勤科室16个，抽查住院病历1200份、门诊处方8000张、医保结算数据1.2万条、设备采购档案247份，访谈医务人员362人、患者及家属180人，累计梳理问题72项，已完成立行立改48项，制定中长期整改措施24项，确保自查工作无死角、无盲区、全覆盖。

二、核心领域自查情况及成效

（一）依法执业管理领域

1.资质管理合规情况：本院现有在岗职工1927人，其中执业医师423人、执业护士782人、药师89人、技师116人，所有卫生技术人员均取得相应执业资质并按注册范围执业，无超范围执业、非卫生技术人员独立从事诊疗活动情况。2025年以来新入职医务人员128人，全部完成执业注册或变更注册，医师多点执