新生儿动脉导管介入治疗知情同意书.docxVIP

新生儿动脉导管介入治疗知情同意书

患者姓名______性别____出生日期______年____月____日年龄____体重____kg

病案号______诊断：动脉导管未闭合并其他心脏畸形：□无□房间隔缺损□室间隔缺损□肺动脉高压□其他：________

监护人/委托代理人姓名______与患者关系______联系电话______身份证件类型______证件号码______

根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，我院医师就患儿病情、拟实施的医疗措施、医疗风险、替代方案等信息向您充分告知，您享有知情同意权及选择权，请您仔细阅读以下内容，充分理解后签署本同意书。

一、患儿病情及治疗必要性告知

动脉导管是胎儿时期肺动脉与主动脉之间的生理性血流通道，胎儿期肺无呼吸功能，大部分右心室血液经动脉导管流入主动脉维持体循环供血，正常足月儿出生后10~15小时导管功能性闭合，80%患儿在出生后3个月解剖性闭合，12个月时95%以上完成解剖闭合。若出生后1年动脉导管仍持续开放并产生病理生理分流，即可诊断为动脉导管未闭，属于最常见的先天性心脏病类型之一，占先天性心脏病总发病率的10%~15%，活产儿发病率约为1/2000，早产儿发病率可升高至10%，出生体重低于1000g的早产儿发病率可达20%。

患儿本次经超声心动图检查明确动