住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板_1.docxVIP

住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板

承诺人（患者本人）：________________性别：________年龄：________身份证号：________________

联系电话：________________居住地址：________________

法定代理人/委托授权人（患者无完全民事行为能力时填写）：________________性别：________年龄：________与患者关系：________________

身份证号：________________联系电话：________________居住地址：________________

医疗机构信息（目前住院医疗机构）：______市______医院______科床位号：________住院号：________________

经治医师：________________医师联系电话：________________

拟转入医疗机构信息：______市______医院______科拟转入时间：______年______月______日

一、医师告知内容确认

本人/法定代理人/委托授权人已清楚知晓并确认，经治医师已就当前病情、转院必要性、拒绝转院可能存在的全部风险向本人进行了充分、完整、通俗易懂的告知，具体告知内容如下：

1.当前病情诊断与评估

目前患者明确诊断为：