《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》 示例样本 完整版.xlsxVIP

附件1

吉安市举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

编号：2021**

举报人姓名或名称 王二 联系方式 158********

举报方式 信件 举报日期 2021年*月*日

举报内容

（可附页） ，举报某药店*******

承办单位 吉安市医疗保障局 立案日期 2021年*月*日

案件查处结果

（附处理情况报告） 已对举报内容进行查处****

举报查实医保基金金额 ***

申请奖励金额 *** 案件承办人 ***

举报人开户银行及帐号 ***********

科室审核意见 科室负责人（签名）：***2021年*月*日

医保部门领导审（核）批意见 审核人（签名）：***审批人（签名）：***2021年*月*日

备注：报批时，请附举报受理记录、行政处罚决定书、行政处罚结案报告和罚没凭证等材料的复印件。