《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表》 示例样本 完整版.docxVIP

放射诊疗建设项目职业病

危害放射防护预评价审核申请表

项目名称XXXX机房（与预评价报告项目名称一致）

建设单位（公章）XXXX医院

填表日期XX年XX月XX日

项目名称

XXXX机房（与预评价报告项目名称一致）

项目地址

XX医院XX楼

项目性质

新建□改建□扩建□（项目性质中打√）

面积

xxm2

法定代表人

xx

身份证号码

xx

项目负责人

xx

组织机构代码

xx

联系人

xx

联系电话

xx

总投资概算（万元）

xx

放射防护投资概算（万元）

xx

建设单位地址

xx

邮政编码

xx

设计单位

XX建设单位

预评价机构

评价单位名称

申报材料：

1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表；

2、建设项目设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图和剖面图等）（复印件）；

3、放射卫生技术服务机构出具的职业病危害放射防护预评价报告及评价机构组织的专家对预评价报告的技术审