《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表》 空白表格 完整版.docVIP

放射诊疗建设项目

职业病危害放射防护预评价审核申请表

项目名称

建设单位（公章）

填表日期

项目名称

项目地址

项目性质

新建□改建□扩建□

面积

m2

法定代表人

身份证号码

项目负责人

组织机构代码

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

放射防护投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

预评价机构

申报材料：

1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表；

2、建设项目设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图和剖面图等）（复印件）；

3、放射卫生技术服务机构出具的职业病危害放射防护预评价报告及评价机构组织的专家对预评价报告的技术审查意见；

4、放射卫生技术服务机构资质证明（影印件或复印件）；

5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件；

6、委托申报的，应提供委托申报证明。