《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表》 示例样本 完整版.docVIP

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放射诊疗建设项目职业病

放射防护设施竣工验收申请表

建设项目名称XXXX机房（与控制效果评价报告项目名称一致）

建设单位（公章）XXXX医院

填表日期XX年XX月XX日

项目名称

XXXX机房（与控制效果评价报告项目名称一致）

项目地址

XX医院XX楼

项目性质

新建□改建□扩建□（项目性质中打√）

面积

xxm2

法定代表人

xx

身份证号码

xx

项目负责人

xx

组织机构代码

xx

联系人

xx

联系电话

xx

实际总投资(万元)

xx其中放射防护实际投资xx万元

建设单位地址

xx市xx路xx号

邮政编码

xx

建设项目

预评价审核

报告编制机构

评价单位名称

审核机关

江西省卫生和计划生育委员会

审核时间

批复日期

审核批准文号

赣卫监督字【xx】xx号

放射防护控制

效果评价机构

评价单位名称

申报材料：

1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表；

2、放射诊疗建设项目职业病危害放