《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表》 空白表格 完整版.docVIP

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放射诊疗建设项目职业病

放射防护设施竣工验收申请表

建设项目名称

建设单位（公章）

填表日期

项目名称

项目地址

项目性质

新建□改建□扩建□（项目性质中打√）

面积

m2

法定代表人

身份证号码

项目负责人

组织机构代码

联系人

联系电话

实际总投资(万元)

其中放射防护实际投资万元

建设单位地址

邮政编码

x

建设项目

预评价审核

报告编制机构

评价单位名称

审核机关

审核时间

批复日期

审核批准文号

放射防护控制

效果评价机构

申报材料：

1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表；

2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告及审核同意证明材料（复印件）；

3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告及评价机构资质证明（复印件）；

4、放射卫生技术服务机构1年内出具的相关放射诊疗设备性能检测报告；

5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件。