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- 2026-09-16 发布于境外
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江西省社会保险管理中心监制
工伤职工异地居住就医备案表（表7-2）
单位名称：
单位编号：
姓名
性别
个人编号
年龄
参保时间
公民身份号码
联系人1
联系电话
联系地址
联系人2
工伤发生时间
认定书编号
伤残等级
工伤部位
诊断内容
异地医疗机构情况
异地医疗机构名称
等级
地址（电话）
医疗机构（章）
居住地县级以上工伤保险经办机构（章）
年月日
年月日
用人单位意见
（章）
经办人：负责人：年月日
经办机构意见
（章）
年月日
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