医疗机构医学影像科委托协议书.docx

医疗机构医学影像科委托协议书

甲方（委托方/医疗机构）：

医疗机构名称：________________________

法定代表人：________________________

医疗机构执业地址：________________________

医疗机构执业许可证编号：________________________

放射诊疗许可证编号：________________________

联系电话：________________________

开户银行：________________________

银行账号：________________________

乙方（受托方/医疗机构）