医疗美容整形医院注射治疗知情同意书.docx

医疗美容整形医院注射治疗知情同意书

一、基本信息确认

姓名：________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：________________通讯地址：________________________________________

既往病史确认：□高血压□糖尿病□心脏病□出血性疾病□神经肌肉疾病（重症肌无力/Lambert-Eaton综合征等）□瘢痕体质□药物/材料过敏史□自身免疫性疾病□活动期恶性肿瘤□其他________________

妊娠/哺乳状态：□是□否准备妊娠：□是□否