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有限空间作业许可表

编号：XG-YXKJ-202X-00□

作业单位：

作业区域：

有限空间名称/编号：

作业类型：□清理/清淤□检修/维护□安装/拆除□应急救援□其他：

一、作业基本信息

序号

信息类别

详细内容

填报人

填报日期

1

作业起止时间

计划时间：年月日时分至年月日时分

实际开始时间：年月日时分

实际结束时间：年月日时分

作业负责人

2

作业人员

共人，姓名及工种：

1.（工种：）2.（工种：）3.（工种：）

4.（工种：）5.（工种：）6.（工种：）

特种作业人员资质证号：

作业负责人

3

监护人员

共人，姓名：1.2.

监护人员培训合格证号：

安全管理人员

4

作业内容描述

需明确作业具体工序、使用工具、涉及物料：

（例：对生化池底部沉积污泥进行清掏作业，使用防爆铁锹、污泥泵，作业过程无动火、无危化品投放）

作业负责人

5

有限空间基本参数

空间类型：□密闭设备（储罐/反应釜/管道等）□地下有限空间（地下室/地下管道/地窖/污水池等）□地上有限空间（储藏室/发酵池/料仓等）

空间尺寸：长m×宽m×高m，容积m3

内部结构特征：□单一通道□多分叉通道□有竖向爬梯□无固定攀爬设施□存在凸起/凹陷障碍物□底部有积液/沉积物

常规介质：

属地单位负责人

二、风险辨识与评估

序号

风险类别

存在性