体表肿物切除手术知情同意书.docx

体表肿物切除手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：____________________）

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能异常□免疫功能低下□瘢痕体质□其他：____________________

是否服用抗凝/抗血小板药物：□否□是（药物名称：__________停药时间：__________）

肿物部位：__________________