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助理医师报考执业医师考核表

填表说明：1.本表适用于取得执业助理医师资格后，报考执业医师资格考试的人员工作能力、职业道德、执业经历综合考核，由助理医师执业注册所在医疗卫生机构负责填写，作为考试报名资格审核的必备材料；2.所有内容需客观真实，手写时使用黑色签字笔，字迹清晰无涂改，电子填写需打印后由相关责任人亲笔签字确认；3.涉及日期填写统一采用“YYYY年MM月DD日”格式，涉及工作时长、诊疗数量等量化指标需与机构工作台账、医师执业记录系统数据一致，不得虚报瞒报；4.考核结果分为“合格”“不合格”两类，考核不合格者不得报考执业医师资格考试；5.本表一式三份，报考人员留存1份，执业机构存档1份，卫生健康行政部门考试审核机构留存1份，有效期为报名当年12个月。

一、报考人员基本信息

项目

内容

备注

姓名

与身份证一致

性别

□男□女

民族

身份证号

18位统一社会信用代码

联系电话

常用手机号码

电子邮箱

用于接收考试相关通知

执业助理医师资格证号

与资格证书原件一致

执业助理医师执业证号

与执业证书原件一致

执业注册时间

年月日

首次注册时间，以执业证为准

执业地点

省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（市、区）乡（镇、街道）

与执业证注册地址一致

执业机构名称

填写机构全称

机构登记号

与医疗机构执业许可证一致

机构类型

□综合医院□中医医院□中西医