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医疗质量管理制度工作计划

202X年度我院医疗质量管理制度落实与改进工作，严格遵循《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度要点》要求，结合三级公立医院绩效考核、等级医院评审标准及DRG/DIP付费改革要求，制定本工作计划，总体目标为：全院医疗质量整体考核达标率提升至95%以上，十八项医疗质量安全核心制度落实合格率达到98%以上，Ⅲ、Ⅳ级手术占比稳定在42%以上，手术并发症发生率控制在0.8%以下，非计划再次手术发生率控制在0.3%以下，住院患者压疮发生率控制在0.1%以内，院内感染发生率控制在2%以内，出院病历甲级率达到95%以上，平均住院日下降至8.5天以内，患者医疗质量相关投诉率较上年度下降15%，低风险组病例死亡率控制在0.1%以下，全面实现医疗质量精细化、规范化、持续化改进。

一、十八项医疗质量安全核心制度常态化督查落实计划

（一）建立分层级全覆盖督查机制

建立“院级统筹考核、职能部门月度抽查、科室日常自查”的三级督查体系，明确各级督查职责：院级医疗质量管理委员会每季度组织1次全院性核心制度落实全面考核，覆盖所有临床、医技、行政后勤相关科室，每次抽查在架病历不少于60份、出院病历不少于30份、重点环节操作流程核查不少于20项；质控科、医务部联合开展月度重点督查，每月确定2-3项核心制度为督查重点，全年实现十八项核心制度督查全覆盖，每月开展不少于4次随机抽查，涵盖工作