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疑难危重病例讨论记录本参考模板汇报人:XXX2025-X-X

目录1.病例基本信息

2.体格检查

3.辅助检查

4.初步诊断

5.治疗方案讨论

6.护理措施

7.病例讨论总结

8.病例资料来源

01病例基本信息

患者姓名及年龄姓名及性别患者姓名:张三，男，年龄45岁。患者于3年前因工作原因出现间断性胸痛，经当地医院诊断为冠心病。年龄及职业患者现年50岁,从事建筑行业工作。既往有高血压病史,血压最高达160/100mmHg。病史及婚育患者已婚,育有一子。患者自述近一个月出现乏力、食欲不振等症状,体重下降约5公斤。

主诉及现病史主诉症状患者主诉:反复发作性胸痛3年，加重1周。疼痛性质为闷痛，每次持续约15分钟，休息后可缓解。现病史详情患者现病史:近1周来，胸痛发作频率增加，每日可发作3-5次，疼痛程度加重，休息后不易缓解。伴有出汗、恶心等症状。伴随症状患者伴随症状:偶有头晕、心悸，无呼吸困难、咳嗽、发热等症状。近一个月体重下降约5公斤，食欲减退。

既往史及家族史既往病史患者既往有高血压病史5年,最高血压达160/100mmHg,长期服用降压药物控制血压。无糖尿病、心脏病史。手术及外伤患者10年前因阑尾炎接受过手术治疗,无其他手术及外伤史。过敏史及药物反应患者对青霉素类药物过敏,有皮疹、发热等过敏反应史。无其他