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基层卫生院院感专项督导问题原因剖析及整改措施

一、督导发现的主要问题与风险定级

本次督导不是走过场，而是把院感风险隐患一次性暴露并逐项定级，按风险高低决定整改优先序。2025年5月12日至14日，区院感质控中心对某基层卫生院开展专项督导，采取现场查看、人员访谈、抽查记录、隐蔽观察、采样检测相结合的方式，共发现6类18项具体问题。现将问题清单及风险定级列于下表：

问题类别

具体表现

涉及科室/环节

风险等级

手卫生依从性不足

抽查20个手卫生时机，执行仅8次，依从率40%；速干手消毒剂配备点位缺6处；2名医生不知晓“两前三后”全部时机

全科门诊、治疗室、换药室

高

消毒隔离不规范

体温计、血压计袖带未做到一人一用一消毒；治疗室紫外线灯管2根使用累计超1000小时未监测强度；含氯消毒剂配置浓度不达标，现场测试试纸未变色

治疗室、各诊室

高

医疗废物管理混乱

感染性废物与生活垃圾混放3处；锐器盒已使用5天仍未更换，已超3/4满；交接登记缺重量或数量6次

治疗室、废物暂存间

高

无菌操作不严

换药室内发现无菌纱布包装破损后仍存放于无菌柜；无菌持物钳干罐未标注开启时间，已使用近6小时；2次换药操作未铺无菌巾

换药室、外科处置室

高

院感监测缺失

2025年1—4月未开展任何环境卫生学监测；未对治疗室空气、物表、医务人员