医疗退款协议书模板.docx

医疗退款协议书模板

甲方（退款方/医疗机构）：

名称：___________________________

统一社会信用代码：___________________________

住所地：______省______市______区______路______号

法定代表人：___________________________职务：___________________________

授权委托代理人：___________________________联系方式：___________________________

乙方（收款方/退款申请人/患者）：

姓名：_____________