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2026年护理评审短板提前整改方案

为全面做好2026年国家三级甲等综合医院评审护理专业板块迎评准备，提前排查整改现有护理工作短板，保障评审核心条款合格率100%、一般条款合格率不低于95%、整体得分进入A等级，结合我院前期三轮全覆盖摸排结果，制定本提前整改方案。

一、前期短板摸排基本情况

2024年10月-2025年3月，我院护理部组织5支专项摸排小组，对全院42个临床护理单元（含18个外科单元、14个内科单元、5个门诊单元、3个医技辅助护理单元、2个ICU单元）开展全覆盖对标排查，对照新版《三级医院评审标准（2022年版）》护理专业106项考核条款，累计抽查运行病例1260份、终末病例840份，现场考核不同层级护理人员1126人次，访谈住院患者及家属210人次，核查护理管理档案、质量记录、教学档案12类共1680份，最终梳理出五大类27项具体短板，建立了问题分级台账，明确了短板占比、涉及科室、风险等级，为精准整改提供了数据支撑。

二、现存核心短板明细

（一）核心制度落实短板

本次核查共发现核心制度落实不合规问题127个，整体不合规率9.8%，主要问题包括：

1.分级护理落实不规范：抽查840名不同护理级别患者，发现一级护理患者巡视频率不符合要求（要求每1小时巡视1次，实际间隔超过2小时）的占比12.3%，其中外科手术病区因日间手术量集中、护士人力不足，不合规占比达到18.7%；