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2026年体外碎石治疗知情同意书

一、患者基本信息

本信息栏为治疗身份核对的唯一依据，所有内容需由接诊护士如实填写，术前需经患者本人确认无误。

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

岁

门诊/住院号

科室

床号

临床诊断

结石位置

结石最大直径

mm

结石数量

枚

既往病史

过敏史

联系人姓名

联系电话

二、治疗适应症与实施前提

体外碎石是尿路结石的首选无创治疗方案，但仅适用于符合明确指征的患者，并非所有结石都适合该治疗。

2.1适应症（需同时满足至少1项）

1.肾盂、肾盏单发或多发结石，直径≤20mm

2.输尿管上段（第4腰椎水平以上）结石，直径≤10mm

3.无下尿路梗阻（如输尿管狭窄、前列腺重度增生致尿潴留）

4.患者不耐受有创手术或主动拒绝手术治疗

2.2实施前置条件

必须完成以下全部检查且结果经主治医师审核合格，方可安排治疗：

?泌尿系CT平扫（结石定位、测量大小）

?凝血四项、血常规、尿常规、肾功能

?心电图、血压测量（收缩压需控制在90-160mmHg）

三、治疗方案与操作流程

本治疗通过体外冲击波聚焦击碎结石，全程无需开刀，操作流程有明确的时间与参数标准，可有效降低损伤风险。

3.1术前准备（责任主体：患者+主管护士，术前1天全部完成）

1.用药准备：术前3天必须停用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班等所有抗凝/抗血小板药物；术前30分钟