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2026年护理内审自查整改方案

一、自查整改总体要求

（一）工作目标

以国家卫生健康委《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》终期评估要求、《医疗机构护理核心制度》《护理质量安全核心指标（2022年版）》为核心准则，通过全覆盖、全流程内审自查，全面梳理2026年上半年护理工作存在的短板漏洞，建立“问题-整改-验证-闭环”管理机制，实现核心制度执行合规率提升至98%以上，患者跌倒/坠床、压力性损伤、给药错误等重点不良事件发生率较上半年度下降30%，护理人员核心资质考核通过率100%，患者护理满意度提升至96.5%以上，切实筑牢护理质量安全底线，保障医疗秩序稳定。

（二）适用范围

本方案适用于全院所有临床护理单元（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU、手术室、门诊、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、康复科、老年医学科）、医技辅助护理岗位及行政护理管理部门。

（三）时间安排

1.自查阶段：2026年7月1日-7月15日，各单元完成全维度自主排查，形成问题清单上报护理部。

2.交叉核查阶段：2026年7月16日-7月25日，护理部组织片区护士长交叉复核，确认问题真实性及风险等级。

3.整改实施阶段：2026年7月26日-9月30日，各责任主体对照整改清单逐项落实整改措施。

4.验收评估阶段：2026年10月1日-10月15日，护理部联合质量管理、医务、院感等部门完成整改效果验