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2026年护理评审模拟自查方案

一、模拟自查工作目标

为落实《三级医院评审标准（2022年版）》及国家卫生健康委关于医院评审工作的相关要求，对标2026年度省级三级综合医院评审护理专业评审标准，全面梳理排查我院护理管理、临床服务、质量安全、专科建设等领域的薄弱环节，建立“自查-问题-整改-验收”的闭环管理机制，实现评审核心条款达标率100%，一般条款达标率≥95%，护理服务满意度≥95%，保障我院2026年度正式评审一次性通过，推动全院护理质量持续改进，特制定本模拟自查方案。

二、组织架构与职责分工

为保障模拟自查工作有序开展，成立院级护理评审模拟自查工作领导小组，组长由护理部主任担任，副组长由2名护理部分管副主任担任，成员为8名科护士长、12名专科质控组长，领导小组统筹全院护理模拟自查工作，审定自查结果、协调重大问题整改。领导小组下设5个专项工作组，具体职责分工如下：

1.综合协调组：组长为护理部常务副主任，成员为护理部行政干事3名，核心职责：①牵头制定本方案及配套自查表格、评分标准，明确各环节工作要求与时间节点；②组织开展自查前标准培训，统一检查尺度，所有检查人员培训考核合格后方可参与自查；③统筹协调各工作组、各临床科室的自查安排，收集整理各类上报资料，建立全院问题台账与整改档案；④定期向医院评审领导小组汇报工作进展，公示自查与整改进度。

2.质量安全组：组长为护理部质控科负责