2026年输血治疗知情同意书.docxVIP

2026年输血治疗知情同意书

一、患者基本信息

本信息由管床护士在输血申请下达后2小时内填写，需与住院病历信息完全一致，填写完成后由申请医师核对签字。

信息类别

内容

信息类别

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

科室/床号

住院号/门诊号

临床诊断

输血史

□无□有（次数：次，末次输血时间：年月日）

食物/药物过敏史

□无□有（过敏原：）

妊娠史（女性填写）

□无□有（孕产）

血红蛋白检测值

g/L

血小板计数

×10^9/L

凝血酶原时间（PT）

s

纤维蛋白原（FIB）

g/L

申请输血医师

二、输血治疗必要性告知

输血是纠正血液成分不足、维持生命体征的重要治疗手段，所有输血均需符合《临床输血技术规范》明确的指征，严禁无指征输注“营养血”“安慰血”。

2.1输血指征判定

本次申请输血符合以下第项指征：

1.急性失血量≥总血容量20%（约800ml），收缩压90mmHg，存在失血性休克表现

2.血红蛋白70g/L，伴头晕、乏力、心绞痛等组织缺氧症状

3.血小板计数20×10^9/L，伴自发性出血倾向

4.血小板计数50×10^9/L，需行手术/有创操作

5.PT/APTT延长超过正常上限1.5倍，伴活动性出血

6.纤维蛋白原1.0g/L

7.其他：（需注明具体依据：）

2.2拟输注血液成分及作用

本次拟输注以下血液成