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眼袋内切外切整形术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

联系电话：__________通讯地址：__________

手术日期：__________拟施手术：□眼袋内切术（结膜入路眶隔脂肪去除/重置术）□眼袋外切术（下睑皮肤入路眶隔脂肪去除/重置+松弛皮肤/眼轮匝肌收紧术）□联合眶隔释放/眶颧韧带松解/泪沟填充术

一、疾病介绍与手术指征

下睑眼袋是由于年龄增长导致下睑支持结构（皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜）退行性松弛，或先天性眶隔脂肪堆积过多，使得眶隔脂肪向外膨出，伴随或不伴随下睑皮肤松弛、皱纹增多、泪沟凹陷、睑颊沟加深等外观表现，部分严重者可出现下睑外翻、睑球分离、溢泪、角膜刺激等功能性症状。本次就诊经医师评估，您的眼袋类型为：□先天性脂肪膨出型（无明显皮肤松弛，年龄多在18-35岁）□皮肤松弛型（以皮肤细纹、松弛下垂为主，脂肪膨出不明显）□混合型（脂肪膨出+皮肤/眼轮匝肌松弛，年龄多在35岁以上）□泪沟凹陷型（伴随明显泪沟/睑颊沟凹陷），符合下述手术指征：

1.眼袋外观显著，自身对改善下睑外观有明确需求，且心理状态稳定、对手术效果有合理预期；

2.无手术禁忌证，经术前常规检查（血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图等）结果无异常；

3.非瘢痕体质、无出血性疾病、无未控制的高血压/糖