高血压控制率为何多年上不去？中国农村高血压项目解法及案例拆解.pptxVIP

高血压控制率为何多年上不去？中国农村高血压项目解法及案例拆解从7年研究到24万人实践，一套基层慢病管理的系统解法慢病管理2026年9月

内容导航01先看断点为什么有建档有随访仍不等于真正控制02两条证据链7年长期结局与24万人真实世界扩展分别回答什么03系统设计拆解哪些设计真正改变了基层慢病管理的生产方式04县域落地路径形成一套可以先小规模验证的6步闭环

章节一先看断点管理不等于控制有建档、有随访，为什么血压控制率仍然上不去？01

某县的现场诊断某县高血压管理看上去并不差：已建档约1.5万人，年度规范随访率超过90%，基层也长期开展测压和健康教育。但复盘发现，血压控制率仍不到40%。1.5万人已建档90%年度规范随访率40%血压控制率复盘发现大量患者按时随访却长期不达标失访患者没有独立名单基层遇到血压反复升高时，多数还是让患者去县医院再看看

先别急着扩筛查后面的两条证据链会告诉我们：真正需要改变的究竟是哪一层。这里的关键是：真正需要改变的，不是工作量，而是机制。工作量层2项A继续扩大筛查把更多高血压患者纳入管理B增加健康教育频次提高患者对危害的认识机制层2项C重新梳理患者分层、治疗调整、异常升级和失访召回机制D建设一个新的慢病管理中心把患者集中管理

如果只看30秒30秒看懂这个项目两条证据链7年研究与24万人实践是CRHCP体系下两条不同证据链两种研究长期随机研究vs真实世界扩展：