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医疗行业护理部护士交接班记录工作手册（执行版）

1.总则

1.1目的

1.2适用范围

1.3基本原则

交接班记录必须遵循“闭环管理”原则，从上一班次信息记录到下一班次确认的全过程需保持不可间断性。所有记录内容应符合国际疾病分类编码（ICD-10）标准，涉及医嘱执行情况时需明确记录“TAT”（治疗时间轴），即从医嘱下达至执行完成的具体时长，理想状态应控制在4小时以内。必须坚持“客观描述为主，主观判断为辅”的记录规范，避免使用模糊表述如“患者情况较好”等，应量化为“血压波动范围120-135/75-85mmHg，呼吸频率18次/分”。

1.4工作职责

1.5管理要求

交接班记录的物理载体必须符合医疗文件管理标准，纸质记录需使用防水防涂改墨水，电子记录需设置三级权限认证。建立“双签名确认”制度，即接班护士在系统后台需“确认收讫”按钮，并要求主管护师每周抽查电子记录的加密日志，异常登录次数超过3次需启动责任追踪程序。所有记录需保存至少5年备查，重大并发症的交接记录必须附有《不良事件报告表》的电子归档。

2.交接班前的准备

2.1环境准备

病区环境的整洁度与安静程度直接影响交接班信息的传递质量。交接班区域应选择在视野开阔、光线充足、噪音控制在50分贝以下的独立空间，避免在治疗车旁或患者床旁进行。理想场景是设置在护士站专用交接班台，该区域需配备温湿度自动调节装置