(2026版)病情及治疗方案告知书.docx

(2026版)病情及治疗方案告知书

患者[姓名]，性别[□男/□女]，年龄[X]周岁，身份证号码[□□□□□□□□□□□□□□□□□□]，就诊类型[□门诊/□住院]，就诊机构为[XX医院XX科室]，诊疗团队牵头医师为[XX]，执业证书编号[XXXXXX]，依据2026年国家卫生健康委员会《医疗知情同意书通用规范》及本院2026版临床诊疗告知流程，现就该患者当前病情、可供选择的治疗方案及相关风险、注意事项正式告知如下：

一、当前病情综合评估

（一）主诉与现病史

患者因“[主要症状，如：反复上腹痛伴反酸2个月，加重1周]”于[XXXX年XX月XX日]就诊我院，现病史记录显示：患者2个月前无明显诱因