小学中高年级学生厌学问题调查问卷(学生卷).docxVIP

小学中高年级学生厌学问题调查问卷(学生卷)

亲爱的同学，你好！本次调查旨在了解小学中高年级同学的真实学习状态与内心感受，所有答案没有对错好坏之分，不会影响你的任何成绩评价，也不会将你的个人信息和回答泄露给老师、家长和其他同学，我们仅做整体研究使用，请你完全放松，根据自己近一学期的真实情况填写即可。感谢你的真诚配合！

一、个人基本情况（请在符合你情况的选项□打“√”即可）

1.你所在的年级：

□四年级□五年级□六年级

2.你的性别：

□男□女

3.你是否为独生子女：

□是□否

4.你家的居住地是：

□直辖市/省会城市城区□普通地级市城区□县城□乡镇集镇□农村村庄

5.你父亲的最高文化程度是：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

6.你母亲的最高文化程度是：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

7.你目前的家庭居住情况是：

□和父母双亲一起共同居住□只和父亲共同居住（单亲）□只和母亲共同居住（单亲）□和父亲/母亲以及继父/继母共同居住（再婚）□长期和祖父母/外祖父母共同居住，父母在外打工（留守）□其他情况________（请简要填写）

8.平时主要负责你学习和生活照顾的人是：

□父母双方共同负责□主要由父亲负责□主要由母亲负责□主要由祖父母/外祖父母负责