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眼袋整形术知情同意书

姓名：________________________性别：________年龄：________民族：________

身份证号：____________________________________住址：____________________________________

既往病史：____________________________________药物过敏史：____________________________________

眼部既往手术/外伤史：________________________瘢痕体质：□是□否

拟施行手术方式：□结膜入路眼袋切除术（内切法）□皮肤入路眼袋切除术（外切法）□眶隔脂肪释放转移术□联合眼轮匝肌悬吊术□联合泪沟填充术□其他：________________________

医疗行为前置告知说明

本次拟施行的眼袋整形术为美容外科范畴的择期手术，是求美者基于改善外观的自愿需求所选择的医疗操作，不属于疾病治疗类的必须手术。本机构及主刀医师均具备国家规定的医疗美容执业资质，手术操作严格遵循中华医学会整形外科分会发布的《临床技术操作规范·整形外科分册》中关于睑袋整复术的相关标准。

主刀医师已结合您的眼部基础条件、年龄、皮肤弹性、眶隔脂肪膨出程度、泪沟凹陷情况、个人诉求等多维度因素，为您制定个性化手