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眼睑手术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________联系电话：__________住址：________________________________门诊/住院号：__________诊断：________________________拟行手术名称：□重睑成形术□内眦赘皮矫正术□外眦开大术□上睑下垂矫正术□下睑袋矫正术□眼睑内翻矫正术□眼睑外翻矫正术□倒睫矫正术□上睑退缩矫正术□眼睑肿物切除术□睑板腺囊肿切除术□眼睑缺损修复术□眼睑瘢痕畸形矫正术□既往眼睑手术修复术□其他：________________________手术日期：__________接诊医师：__________手术医师：__________麻醉方式：□局部浸润麻醉□全身麻醉□其他：__________

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《眼科临床诊疗指南》等法律法规及行业规范制定，旨在向您充分告知眼睑手术的全部相关信息，您有权在充分知晓所有内容的前提下自主决定是否接受手术，您的签字将视为已完全理解下述内容、自愿承担相应风险，同意接受本次手术。

一、手术基本情况说明

眼睑是保护眼球的重要生理结构，兼具屏障保